РАЗРЕШЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ
на пребывание в православном палаточном лагере « Русские богатыри» при храме Казанской иконы Пресвятой Богородицы п. Новоорск  в 2012 году
Настоящим я, 	,
(ФИО родителя)
разрешаю своему ребенку	д.р.	
(ФИ, дата рождения ребенка)
пребывать в ППЛ «Русские богатыри» с 25 по 29 июня 2012 г. (со 2 по 6 июля 2012 г.)
 Просим Вас ответить на следующие вопросы:
1.	Есть ли у Вашего ребенка какое-либо хроническое заболевание? да, нет. Если да, то, какое?	
2.	Есть ли у Вашего ребенка аллергические реакции	да, нет
на пищевые продукты (указать какие)	
на лекарственные препараты		
на цветы, растения 	
другое 	
3.	 Принимает ли Ваш ребенок какие-либо препараты ежедневно? да, нет. Если да, то, какие?	
4.	Укажите группу крови и резус-фактор Вашего ребенка, если знаете:
5.	Умеет ли Ваш ребенок плавать? да, нет
6.	Укажите контактные телефоны для экстренной связи с Вами:
В случае болезни или исключительном случае даю разрешение оказать моему ребенку необходимую медицинскую помощь. Если необходима госпитализация, и я не могу быть извещен, даю согласие на медицинское обслуживание моего ребенка персоналом МУЗ «Новоорская центральная больница» 

Дата заполнения «	»

2012 г. Подпись родителя